პაპილომა ვირუსული ინფექცია – HPV

ადამიანის პაპილომა ვირუსის (HPV) მიმართ ინტერესი ჯერ კიდევ ადრეულ 80-იან წლებში გაჩნდა, როდესაც ჰაროლდ ცურ ჰაუზენმა ჩამოაყალიბა მოსაზრება, რომ ამ ვირუსით ინფიცირება დაკავშირებული იყო საშვილოსნოს ყელის კიბოს განვითარებასთან. დღეს-დღეობით უკვე დადასტურებულია, რომ HPV-ით ადამიანის გენიტალური ტრაქტის ინფიცირება ყველაზე ხშირი გამომწვევია იმ პათოლოგიური მდგომარეობისა, რომლის კლინიკური გამოვლენა საკმაოდ  ვარიაბელურია. ის შეიძლება იყოს ასიმპტომური ან გამოიწვიოს გენიტალური ტრაქტზე კონდილომების ჩამოყალიბება, დისპლაზიური დაზიანება, საშოს, საშვილოსნოს ყელის, ვულვის, ანუსისა და პენისის ინვაზიური კიბო. ჩვენ განვიხილავთ აღნიშნული დაავადების გამომწვევ, მიმდინარეობის, გავრცელების, დიაგნოსტირების, მკურნალობისა და პრევენციის თავისებურებებს.

ზოგადი მიმოხილვა

HPV უგარსო, ორჯაჭვიანი დნმ ვირუსია, რომლის გენომი სხვა პაპილომა ვირუსების მსგავსად წარმოდგენილია მაკოდირებელი ადრეული (E) და გვიანი (L) და არამაკოდირებელი გენური რეგიონებსგან, ეს უკანასკნელნი მარეგულირებელ ელემენტებს შეიცავენ. ზრდის ციკლის ადრეულ ეტაპზე ექპრესირდება E1 E2 E5 E6 და E7 ცილები, რომლებიც აუცილებელია უჯრედის რეპლიკაციში და მნიშვნელოვან როლს თამაშობენ უჯრედის ტრანსფორმაციაში, კერძოდ, E6 და E7 ცილები პასუხისმგებელნი არიან უჯრედის სიმსივნურ ტრანსფორმაციაზე. მათი სამიზნეა, უჯრედული ციკლის მარეგულირებელი მოლეკულები – P53 და RB (რეტინობლასტომის ცილა), რომელთა დეგრადაციასაც ახდენენ. L1 და L2 ტრანსკრიპტების ტრანსლაცია ციკლის შედარებით გვიან ფაზაში ხდება, მათი ფუნქცია ვირუსული კაფსიდის ფორმირებაა.

HPV-ის 125- ზე მეტი ტიპია იდენტიფიცირებული, ისინი დანომრილია L1 გენის სექვენირების საფუძველზე, რომელიც ყველა ტიპისთვის უნიკალურია. მიუხედავად ასეთი დიდი სიმრავლისა, რეგულარურად, დაახლოებით, 40 ტიპის იდენტიფიცირება ხდება ადამიანის ანოგენიტალურ ტრაქტში; იმის მიხედვით, როგორია მათი უნარი, გამოიწვიონ საშვილოსნოს ყელის უჯრედების სიმსივნური ტრანსფორმაცია, ეს ტიპები თავის მხრივ, დაყოფილია მაღალი და დაბალი რისკის კატეგორიებად. მაგალითად, HPV ტიპი 6 და 11 იწვევს გენიტალურ მეჭეჭებს და აქვთ სიმსივნის გამოწვევის დაბალი, 10% -იანი ალბათობა, შესაბამისად, ისინი მიეკუთვნებიან დაბალი რისკის კატეგორიას. მეორეს მხრივ, HPV ტიპი 16 და 18 იწვევენ ეპითელიუმის დისპლაზიურ დაზიანებას და საშვილოსნოს ყელის კიბოს გამოწვევის მაღალი უნარი აქვთ, შესაბამისად, მიეკუთვნებიან მაღალი რისკის კატეგორიას.

ვირუსის სამიზნეს ბაზალური კერატინოციტები წარმოადგენენ, სადაც ვირუსი შეღწევას მხოლოდ იმ შემთხვევაში მოახერხებს, თუ მიკროტრავმებს ექნება ადგილი. ვირუსის რეპლიკაცია სრულდება მაშინ, როცა იწყება კერატინოციტების დიფერენცირება, ვირიონის აწყობა სრულდება დიფერენცირებულ კერატინოციტში, სადაც შესაძლებელია მათი ელექტრონული მიკროსკოპით დეტექცია. ინფექცია გადაეცემა ინფიცირებული ადამიანის ვირუსშემცველი აქერცვლადი კერატინოციტების ან თავისუფალი ვირუსების კონტაქტით.

იმუნური პასუხი HPV ინფექციაზე

მრავალი სხვა ვირუსული ინფექციისგან განსხვავებით, HPV ინფექციას არ აქვს ვირემიის ანუ ვირუსის სისხლში ცირკულირების ფაზა, რის გამოც ანტისხეულდამოკიდებული იმუნური პასუხი არასრული და სუსტია, და შრატის ანტისხეულები გვხვდება გენიტალური ტრაქტის HPV ინფექციის მქონე ინდივიდთა მხოლოდ 60-70%-ში. ადგილი აქვს ტიპოსპეციფიკური გამანეიტრალებელი ანტისხეულების წარმოქმნას, რომლებსაც არასრული დამცველობითი ეფექტი აქვთ, შესაბამისად, ხშირია განმეორებითი ინფიცირება.

HPV ინფექციის პროგრესირების კონტროლში მნიშვნელოვანია უჯრედული იმუნიტეტის როლი. იმ პაციენტების ჰისტოლოგიური გამოკვლევა, რომელთა შემთხვევაშიც ადგილი აქვს გენიტალური პაპილომების უკუგანვითარებას, აჩვენებს T ლიმფოციტებისა და მაკროფაგების დიდ რაოდენობას დაიზანების ადგილზე. CD4+ T ლიმფოციტების მნიშვნელოვან როლზე მიუთითებს ინფიცირებისა და დაავადების განვითარების მაღალი სიხშირე ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსით ინფიცირებულ პირებში. როგორც აღმოჩნდა, HPV ინფექციასთან ასოცირებული სიმსივნური დაავადებების მქონე პირებში აღინიშნება თანდაყოლილი და ადაპტაციური იმუნური სისტემის ცვლილებები, რაც გამოიხატება ანტიგენწარმდგენი პროცესების სუპრესიითა და ანტი- HPV სპეციფიკური იმუნური პასუხის სისუსტეში.

HPV– ასოცირებული მალიგნიზაცია

HPV-ის გადაცემა ხდება ვაგინალური, ანალური და ორალური სექსის გზით, ასევე, შესაძლებელია, პარტნიორის გენიტალიებზე შეხებით ვირუსის გადაცემა.  მრავალი და ხანგრძლივი კველევებით გამოვლინდა, რომ ადამიანის პაპილომა ვირუსით ინფიცირებულია ახალგაზრდა ქალების 40%, ინფექციის  პირველი პიკია თინეიჯერობის ასაკი, ხანმოკლე დროში პირველი სქესობრივი კონტაქტიდან. სქესობრივი პარტნიორების რაოდენობა პირდაპირპროპორციულ დამოკიდებულებაშია ინფიცირებასა და შემდგომში HPV ასოცირებულ მალიგნიზაციასთან. ბუნებრივია, ინფიცირებას ადგილი აქვს მონოგამიურ პირებშიც იმ შემთხვევაში, თუ პარტნიორი ინფიცირებულია.

 HPV ინფექციის უმეტეს შემთხვევებში ვირუსი 6-9 თვის შემდეგ ხდება არადეტექტირებადი, რაც „კლირენსის“ სახელითაა ცნობილი, თუმცა ხანგრძლივი დროის განმავლობაში და ხშირი კვლევების შემთხვევაში, იგივე ტიპის ვირუსის აღმოჩენა შეიძლება კვლავ მოხდეს. ეს მოვლენა დიდი განხილვის საგანია და შეთანხმება იმაზე, ეს ეპიზოდურობა ვირუსის ლატენციისა და შემდგომი რეაქტივაციის შედეგად ხდება თუ რეინფიცირების შედეგად, ვერ მოხერხდა.

მიუხედავად იმისა, რომ ადამიანის პაპილომა ვირუსი სხვადასხვა სიმსივნური დაავადების გამომწვევ აგენტად ითვლება, ჩვენი ყურადღება ძირითადად მიპყრობილია მასთან ასოცირებულ საშვილოსნოს ყელის კიბოსკენ, რომელიც ქალებში სიხშირით მეორე ადგილზე დგას. აღნიშნული დიაგნოზი წელიწადში 500 000 ზე მეტ ქალს ესმევა, ხოლო 275 000 მათგანი იღუპება. დიაგნოსტირებული ცერვიკალური კიბოს 85%, ისევე როგორც აღნიშნული მიზეზით გარდაცვალების შემთხვევების უმეტესობა აღინიშნება დაბალშემოსავლიან ქვეყნებში.

25 წლიანმა დაკვირვებამ ცხადყო, რომ ცერვიკალური კიბოს გამოწვევაში თითქმის 100% იანი წილი მიუძღვის პაპილომა ვირუსს, განსაკუთრებულ რისკად კი მიჩნეულია პერსისტული ინფექცია. დრო ინფიცირებიდან კიბოს განვითარებამდე დაახლოებით 20 წელია. მისი პიკი განვითარებული ქვეყნის მოქალაქეებში აღინიშნება ცხოვრების მეხუთე და მეექვსე დეკადაში ხოლო განვითარებადი ქვეყნების მოსახლეობაში პიკი ერთი დეკადით უფრო ადრეა. მიზეზი იმისა, თუ ინფიცირებულთა ნაწილს რატომ უვითარდება სიმსივნე, ნაწილს კი- არა, უცნობია და თუმცა ონკოგენური HPV ტიპით ინფიცირება აუცილებელია საშვილოსნოს კიბოს განვითარებისთვის, ინფიცირებულთა მხოლოდ 3-5%-ში ვითარდება კიბო, სკრინინგული ციტოლოგიური კვლევის ჩაუტარებლობის შემთხვევაშიც. ბიომარკერები, რომლითაც წინასწარ იქნებოდა შესაძლებელი იმის განსაზღვრა, განვითარდება თუ არა კიბო, ჯერ-ჯერობით არაა აღმოჩენილი. მაშინ, როცა იმუნოსუპრესია მნიშვნელოვან როლს თამაშობს HPV-ის რეაქტივაცია/ რედეტექციაში, ისეთი ფაქტორები, როგორებიცაა თამბაქოს მოხმარება, ჰორმონული ცვლილებები, ქლამიდიური ინფექცია და კვებითი დარღვევები, დაკავშირებულია ვირუსის პერსისტენციასთან და კიბოსთან.

კიბოს კვლევის საერთაშორისო სააგნეტოს დასკვნით HPV-ის 16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58 და 59 ტიპები არიან კანცეროგენულები და იწვევენ საშვილოსნოს ყელის კიბოს. განსაკუთრებული ვირულენტობით გამოირჩევა HPV ტიპი 16, რომელიც პასუხისმგებელია საშვილოსნოს კიბოს შემთხვევათა 50%-ზე. საშვილოსნოს ყელის მრავალშრიანი, ფრცქვნადი ეპითელიუმის კიბოს 70%  და საშვილოსნოს ყელის ადენოკარცინომების 85% გამოწვეულია HPV ტიპი 16 და 18-ით. ეს ტიპები ასევე პასუხისმგებელია ანალური კიბოების დაახლოებით 90%-ზე.

HPV- ასევე მნიშვნელოვან როლს თამაშობს საშოსა და ვულვის კიბოს ( შემთხვევათა 50-70%-ში), სასქესო ასოს (შემთხვევათა 50%-ში) და პირხახის კიბოს (შემთხვევათა მინიმუმ 65%-ში) განვითარებაში.

HPV ინფექციის კლინიკური მანიფესტაცია

HPV მამაკაცებში აინფიცირებს ურეთრას, სასქესო ასოსა და სკროტუმს, ქალებში კი ვულვას, საშოსა და საშვილოსნოს ყელს. პერიანალური, ანალური და პირხახის ინფექცია აღინიშნება ორივე სქესში. გენიტალური მეჭეჭები უპირატესად გამოწვეულია HPV ტიპი 6 -ის ან 11-ის მიერ. ეს მეჭეჭები წარმოდგენილია რბილი, კარგად მიმჯდარი წანაზარდების სახით, რომლებიც შეიძლება იყოს როგორც ნაზი, გლუვი, ისე უსწორმასწორო, უხეში, თითისმაგვარი წანაზარდებით. სასქესო ასოზე არსებული წარმონაქმნები, როგორც წესი, 2-5მმ-ია დიამეტრით და შეჯგუფებულია, თუმცა არსებობს სხვა სახის დაზიანებაც- კერატოზული ბალთა, რა დროსაც ელემენტი ოდნავაა ამოწეული მიმდებარე ეპითელიუმისგან და აქვს უხეში, ხშირად, პიგმენტირებული ზედაპირი.

ვულვალური მეჭეჭები არის რბილი, მოთეთრო პაპულები, რომლებიც შეიძლება იყოს როგორც სადაკიდეებიანი, ასევე თითისებრი წანაზარდების მქონე. ეს ელემენტები ძირითადად განლაგებულია ბაგეებზე. არალორწოვან ნაწილში დაზიანებები ისეთივეა შესახედაობით, როგორც მამაკაცებში: მშრალი და კერატოზული. ვულვაზე დაზიანებები წარმოდგენილია გლუვი, ზოგჯერ პიგმენტირებული, შეერთებისკენ მიდრეკილი პაპილების სახით. ვულვალური და ვაგინალური დაზიანებების ბიოფსიით, შესაძლოა, გამოვლინდეს მალიგნიზაცია; კლინიკური გამოკვლევა ყოველთვის სანდო არ არის.

ხშირია სუბკლინიკური ცერვიკალური HPV ინფექცია, რა დროსაც საშვილოსნოს ყელს ფიზიკური გამოკვლევისას ნორმალური შესახედაობა შეიძლება ჰქონდეს. თუ აღინიშნება ცერვიკალური დაზიანებები, ადგილი აქვს გარდამავალ ზონასთან ახლოს პაპილარულ პროლიფერაციას. ეპითელიუმის ქვეშ ისახება არარეგულარული სისხლძარღვოვანი მარყუჟები. პაციენტებს, რომლებსაც უვითარდებათ საშვილოსნოს ყელი კიბო, სხვადასხვა ჩივილი შეიძლება ჰქონდეთ. ადრეული კარცინომები მარტივად სისხლმდენი და ეროზიულია, შორსწასულ შემთხვევაში წარმონაქმნს წყლულის ან ეგზოფიტური ცერვიკალური მასის შესახედაობა აქვს. ზოგჯერ სიმსივნე მოთავსებულია ცერვიკალურ არხში, რა დროსაც ის რთულად შესამჩნევია. უფრო შორსწასულ შემთხვევებში, როცა აღინიშნება სიმსივნის გავრცელება მეზობელ ორგანოებზე ან მისი შორეული მეტასტაზირება, სიმპტომები მოიცავს დაზიანებული ორგანოების მხრივ გამოვლინებებს. ასეთ დროს უხშირესი გამოვლინებაა რექტალური სისხლდენა და ტკივილი. 

HPV ინფიცირებისა და დაავადების განვითარების პრევენცია

ქცევები, რომლებიც ამცირებს ინფიცირებას

როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ადამიანის პაპილომა ვირუსი ინფიცირებულ გენიტალურ კანთან ან ლორწოვანთან კონტაქტის გზით ვრცელდება, ხოლო სექსუალური პარტნიორების რიცხვი პირდაპირპროპორციულად ზრდის ინფიცირების რისკს. კვლევებით ასევე დადასტურდა, რომ ინფიცირება შეიძლება მოხდეს ორალური სექსის ან საერთო სექს-სათამაშოების ხმარების გზითაც. ინფექციის გავრცელებაში ასევე მნიშვნელოვანი როლი აქვს ლატექსის კონდომების გამოყენებას. 

HPV ვაქცინები

ვაქცინების შექმნამ უკანასკნელი დეკადის განმავლობაში, მნიშვნელოვნად შეამცირა HPV-ით ინფიცირებისა და მასთან ასოცირებული დაავადებების რიცხვი. ვაქცინებში გამოიყენება ვირუსის მსგავსი ნაწილაკები (VLPs) , რომლებიც შეიცავენ L1 ძირითად კაფსიდურ ცილას. იმის მიხედვით, რამდენი ტიპისგან დაცვა შეუძლია, მოწოდებულია ორვალენტიანი (16 და 18 ტიპები), ოთხვალენტიანი ( 6, 11, 16 და 18 ტიპები), ცხრავალენტიანი ვაქცინები. ვაქცინაციის დაწყების ასაკი გოგონებსა და ბიჭებში 11 ან 12 წელია, თუმცა, ვაქცინაციის დაწყება შესაძლებელია 9 წლის ასაკშიც. საშვილოსნოს ყელის კიბოს პირველადი პრევენცია გულისხმობს გოგონების ვაქცინაციას 9-13 წლის ასაკში და იგი 2019 წლიდან შესულია აცრების ეროვნულ კალენდარში, ხოლო მეორეული პრევენცია გულისხმობს კიბოს სკრინინგს.

HPV-სთან ასოცირებული კიბოს სკრინინგი

მას შემდეგ, რაც მოხდება HPV- ით ინფიცირება, მასთან ასოცირებული დაავადებების პრევენცია დამოკიდებულია სკრინინგზე. დღესდღეობით საშვილოსნოს ყელის კიბოს სკრინინგი მიღებულია, როგორც ერთ-ერთი ყველაზე ეფექტური და იაფი საშუალება კიბოს პრევენციისთვის. სხვადასხვა ქვეყნებში, ამ მიზნით გამოიყენება პაპ ნაცხით ციტოლოგიური კვლევა, რომელიც უმჯობესია დაიწყოს 21 წლის ასაკში. 21-29 წლის ასაკის ქალებში კვლევა უნდა ჩატარდეს 3 წელიწადში ერთხელ თუ მათი კვლევის შედეგები ნორმაშია.

HPV დნმ ტესტირება ტარდება იმ ინდივიდებში, რომელთა სკრინიგული კვლევის შედეგად გამოვლინდა ეპითელიუმის პათოლოგია. 30-65 წლის ასაკის ქალებში პაპ კვლევათა შორის ინტერვალი იმ შემთხვევაში, როცა HPV პაპილომა ვირუსის დნმ ტესტირება არ არის ჩატარებული, არ უნდა აღემატებოდეს 3 წელს, ხოლო იმ შემთხვევაში თუ დნმ ტესტირება ჩატარებულია და მიღებულია უარყოფითი პასუხი, პაპ კვლევათა შორის ინტერვალი არ უნდა აღემატებოდეს 5 წელს. კვლევათა შორის ინტერვალი სხვადასხვა ქვეყანაში და სხვადასხვა გარემოებების გათვალისწინების შესაბამისად, სხვადასხვაგვარია. საქართველოში საშვილოსნოს ყელის კიბოს სკრინინგის ეროვნული პროგრამა დაიწყო 2008 წელს, თავდაპირველად იგი მოიცავდა თბილისის მუნიციპალიტეტს, ხოლო 2011 წლიდან გავრცელდა მთელი ქვეყნის მასშტაბით.

HPV ასოცირებული დაავადებების მკურნალობა

მკურნალობის მრავალი მეთოდია მოწოდებული, თუმცა ვერცერთი ვერ იძლევა იმის მტკიცების საშუალებას, რომ ვირუსი სრულად გამოიდევნება ორგანიზმიდან. მკურნალობის ძირითადი მიზანი ინფექციის გავრცელების პრევენცია, კიბოსწინარე დაზიანებების ერადიკაცია  და სიმპტომების შემცირებაა. არჩევის მეთოდებია: ტოპიკური კრემები ადგილობრივი იმუნომოდულატორული ეფექტებით (იმიქვიმოდი); რეკომბინანტული ინტერფერონ ალფა რომელიც დაზიანებული უჯრედების ერადიკაციასა და იმუნომოდულაციას ახდენს; კრიოთერაპია თხევადი აზოტის გამოყენებით; დაზიანებების ქირურგიული გზით მოცილება; დაზიანებების ლაზერული მკურნალობა, რის დროსაც ხდება ვირუსინფიცირებული უჯრედების დესტრუქცია; თერაპიული ვაქცინაცია და სხვა.

სტატიის ავტორი: დავით მარგიშვილი