კანდიდოზი
ზოგადი მიმოხილვა
კანდიდას გვარი 150-ზე მეტ სახეობას აერთიანებს, თუმცა მხოლოდ რამდენიმე მათგანი იწვევს ადამიანში დაავადებას. ადამიანისთვის პათოგენურია შემდეგი სახეობები: C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C.tropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. glabrata და C. auris. იგი ბუნებაში ფართოდაა გავრცელებული და ასევე გვხვდებიან ადამინის საჭმლის მომნელებელი ტრაქტშიც, განსაკუთრებით, პირის ღრუსა და პირხახაში, ქალის გენიტალურ ტრაქტსა და კანზე. მიუხედავად იმისა, რომ კანდიდოზის შემთხვევები აღწერილია უძველესი დროიდან განსაკუთრებით მძიმე პაციენტებში, იგი, როგორც ადამიანის ხშირი პათოგენი და დაავადების გამომწვევი, მსოფლიომ უკეთ მას შემდეგ გაიცნო, რაც თანამედროვე ისეთი მკურნალობის მეთოდები გახდა, ხელმისაწვდომი, რომლის დროსაც სუსტდება იმუნური სისტემა და ორგანიზმის დამცველობითი უნარი. კანდიდოზის განვითარებაში განსაკუთრებით დიდია ანტიბაქტერიული პრეპარატების როლი, რომლებიც ანადგურებენ ადამიანის ნორმალურ მიკროფლორას, ამ დროს კი, არაბაქტერიული ორგანიზმები უკონკურენტო გარემოში აღმოჩნდებიან და ინტენსიურად მრავლდებიან. ანტიმიკოზური ( სოკოს საწინააღმდეგო) პრეპარატების განვითარებასთან ერთად, კანდიდოზური ინფექცია, რომელიც თითქმის ყოველთვის გამოწვეული იყო C. albicans-ით, დაუკავშირდა სხვა სახეობებსაც, როგორებიცაა C.glabrata და სხვა ზემოთჩამომთვლილები. ამ სახეობებით გამოწვეულია კანდიდემიისა და ჰემატოგენურად (სისხლის გზით) სხეულში გავრცელებული კანდიდოზების თითქმის ნახევარი. ეს ცვლილება კლინიკურად მეტად მნიშვნელოვანია, რამეთუ სხვადასხვა სახეობას ახალ სამკურნალო აგენტების მიმართ განსხვავებული მგრძნობელობა აქვს.
კანდიდა მცირე ზომის, თხელკედლიანი, 4-6 μm (მიკრომეტრი)-ის ოვალური საფუარი სოკოა, რომელიც დაკვირტვით მრავლდება. ამ გვარის წარმომადგენლები ორგანიზმში სამი ფორმით გვხვდებიან: ბლასტოსპორები, ფსევდოჰიფები და ჰიფები. მათი აღმოჩენა ხდება როგორც ბიოქიმიური ტესტირებით (ავტომატიზებული ხელსაწყოებით) ასევე სპეციალურ ნიადაგზე გამრავლებით.
ეპიდემიოლოგია
კანდიდა გვხვდება ადამიანებში კომენსალების სახით, ასევე ცხოველებში, საკვებ პროდუქტებსა და უსულო საგნებზე. განვითარებულ ქვეყნებში, სადაც თანამედროვე სამკურნალო პრეპარატები, განსაკუთრებით კი ანტისიმსივნური და ანტიმიკრობული ანტიბიოტიკები, დიდი სიხშირით გამოიყენება, კანდიდა შესულია ყველაზე ხშირ ნოზოკომიურ პათოგენთა შორის. იგი ამერიკის შეერთებულ შტატებში, ჰოსპიტალიზებული პაციენტების სისხლიდან გამოვლენილი ორგანიზმების მეოთხედს შეადგენს. იმ ქვეყნებში კი, სადაც მკურნალობის თანამედროვე მეთოდები შედარებით იშვიათად გამოიყენება მათი მაღალი ღირებულების გამო, მეტად იშვიათია ღრმა-ორგანოების კანდიდოზი და შემთხვევების უმეტესობა წარმოდგენილია კან-ლორწოვანი ინფექციის სახით. როგორც უკვე ვახსენეთ, მკურნალობის მეთოდები, რომლებიც მოიცავს ფართო სპექტრით ანტიბიოტიკებით მკურნალობას, ანტისიმსივნურ აგრესიულ ქიმიოთერაპიასა და იმუნოსუპრესიულ თერაპიას, ასუსტებენ ორგანიზმის დამცველობით უნარს, შესაბამისად, ამ დროს უფრო ხშირია ღრმა ორგანოების კანდიდოზური ინფექცია. ინფექციის რიცხვი განსაკუთრებით გაიზარდა ბოლო რამდენიმე დეკადის განმავლობაში. განსაკუთრებით საყურადღებოა ის ფაქტი, რომ ზოგიერთი სახეობა ავლენს აბსოლუტურ რეზისტენტობას დღეს არსებულ ყველა სამკურნალო საშუალების მიმართ, რაც დაკავშირებულია სიკვდილიანობის ზრდასთან.
პათოგენეზი
კანდიდოზური ინფექციის განსაკუთრებით მძიმე შემთხვევების დროს ხდება გამომწვევის სისხლისმიერი გავრცელება მთელი ორგანიზმის მასშტაბით და ძირითად ორგანოებში მიკრო და მაკრო აბსცესების ფორმირება. სისხლის გზით მათი გავრცელება, შესაძლოა, მოხდეს ლორწოვანი გარსებიდან, სადაც, ანტიბაქტერიული ანტიბიოტიკოთერაპიის ფონზე, ინტენსიურად მრავლდებიან და ჯერ კიდევ გაურკვეველი მექანიზმით გადადიან სისხლის მიმოქცევაში, თუმცა ანალოგიური სურათი შეიძლება შეგვხვდეს კანის შემთხვევაშიც, სადაც მეგობარი ბაბქტერიების განადგურებით, უკონკურენტო გარემოში აღმოჩენილი ეს პაწაწინა სოკოები იმდენად სწრაფად მრავლდებიან, რომ ძალიან მცირე დროში აღწევენ კოლოსალურ რაოდენობას. ბლასტოსპორის სტადიის გადასვლა ფსევდოჰიფისა და ჰიფის სტადიაში თანხმლებია კანდიდას ქსოვილში ინვაზიისა, თუმცა, მაგ. C glabrata-ს შეუძლია, გავრცელებული ინფექციის განვითარება მსგავსი ტრანსფორმაციის გარეშე. მიჩნეულია, რომ ინვაზიისა და ინფექციის განვითარების პირველი საფეხური ეპითელურ და ენდოთელურ უჯრედებზე ადჰეზიაა, რასაც მრავალი უკვე აღმოჩენილი ადჰეზინების საშუალებით ახორციელებენ. ერთ-ერთი ასეთი ადჰეზინია ლორწოვანი ტოქსინი -კანდიდალიზინი. გამოვლენილია ფაქტორები, რომლებიც ყველაზე მეტად ზრდიან კანდიდოზის რისკს და მათ შორისაა ანტიბაქტერიული ანტიბიოტიკოთერაპია, ინტრავენური და შარდის ბუშტის კათეტერიზაცია, მძიმე დამწვრობები, მუცლისა და გულმკერდის ღრუზე ჩატარებული დიდი ოპერაციები, ინტრავენური გლუკოკორტიკოიდები, ციტოტოქსიური პრეპარატების მიღება, შაქრიანი დიაბეტი, შეძენილი იმუნოდეფიციტი და სხვა. ასევე, აღსანიშნავია, რომ ქალები, რომლებიც იღებენ ანტიბიოტიკებს, შესაძლოა, განუვითარდეთ ვაგინალური კანდიდოზი.
კანდიდოზისგან სისხლისმიერი გავრცელებისგან ორგანიზმის დაცვაში უმნიშვნელოვანესი როლი თანდაყოლილ, ბუნებრივ იმუნიტეტს აქვს, რომლის წამყავნ რგოლსაც, ამ შემთხვევაში, ნეიტროფილები წარმოდგენენ. ასევე დიდია მაკროფაგების დამცველობითი როლიც.
ზოგადად სოკოს საწინააღმდეგო, განსაკურებით კი ანტიკანდიდურ დაცვაში მნიშვნელოვანია STAT1, Dectin-1, CARD9 მოლეკულები, ასევე, TH1, TH17 ლიმფოციტები. გაურკვეველია ინფექციის განვითარებასა და მიმდინარეობაში სპეციფიკური ანტისხეულების როლი, რომლებიც არც ისე მცირე რაოდენობით წარმოიქმნება. კვლევის საგანს წარმოადგენს დისემინირებული კანდიდოზის განვითარების მიმართ გენეტიკური წინასწარგანწყობა.
კლინიკური გამოვლინება
კან-ლორწოვანი კანდიდოზი – ხშირია ე.წ. რძიანა, რომელიც წამროადგენს თეთრი ფერის ელემენტს და გვხვდება პირის ღრუში (ენაზე), და საყლაპავში, ასევე პირის კუთხეში, სადაც იწვევს ნახეთქების განვითარებას. ამ ტიპის დაზიანება ასევე შეიძლება გამოვლინდეს ლოყის შიგნითა ზედაპირზე, იმ ადგილას, სადაც კბილები ეხება. ამ შემთხვევაში, გამოწვევის გამოვლენა შესაძლებელია დაზიანებული ადგილიდან ნიმუშის აღებითა და გრამის წესით შეღებვით. იმ შემთხვევაში კი, როდესაც ასეთი დაზიანებები გამოვლინდება სხვა მხრივ ჯანმრთელ ახალგაზრდა ინდივიდებში, მიზანშეწონილია მათი გამოკვლევა ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსზე. კანდიდათი გამოწვეული რძიანა, ყველაზე ხშირად არის სხვა მძიმე დაავადებების არასპეციფიკური ერთ-ერთი, ზოგჯერ კი, ეთადერთი მანიფესტაცია. ვულვოვაგინალურ კანდიდოზს, როგორც წესი, თან ახლავს ქავილი, ტკივილი და გამონადენი, რომელიც ჩვეულებრივ თხელია, მაგრამ მძიმე შემთხვევებში შეიძლება იყოს ე.წ. ხაჭოსებური ან აჭრილი რძის მაგვარი. იმ პაციენტებში, რომლებშიც ხშირია კანდიდური ვულვოვაგინიტის შემთხვევები, დარღვეულია კანდიდას ზედაპირზე არსებული ბეტა-გლუკანის შემცნობი მთავარი ფაქტორის- Dectin-1-ის ზედაპირული ექპრესია, რაც CARD9 გზის შეფერხებულ ფუნქციონირებას და, საბოლოო ჯამში, რეკურენტული ვაგინალური ინფექციისადმი მიდრეკილების ჩამოყალიბებას იწვევს.
კანის კანდიდოზური ინფექციები ასევე მოიცავს პარონიქეას- ფრჩხილ-კანის საზღვარსე არსებული კანის ზედაპირის ანთება, რაც მტკივნეული შეშუპებით გამოვლინდება; ონიქომიკოზს- ფრჩხილის სოკოვან დაზიანებას (თუმცა ამ გვარის წარმომადგენლები მას იშვიათად იწვევენ); ინტერტრიგოს- კანის ნაკეცების დაზიანება, რომელიც ერითემითა და პუსტულური გამონაყრით ხასიათდება; ბალანიტს- სასქესო ასოს თავის ანთება, რომელსაც ერითემულ პუსტულური გამონაყარი ახლავს; თითებსშორის ბლასტომიცეტურ ეროზიებს- ხელისა და ფეხის თითებს შორის კანის ანთება; ფოლიკულიტს- თმის ფოლიკულების ანთება, რომელსაც თანა ხლავს პუსტულური გამონაყარი და ყველაზე ხშირად აღინიშნება მამაკაცებში წვერის მიდამოში; პერიანალურ კანდიდოზს- ანუსის ირგვლივმდებარე კანის კანდიდური ინფექცია, რომელსაც ახლავს ქავილი, სიწითლე და პუსტულური გამონაყარი. აგრეთვე, მნიშვნელოვანია კანის გენერალიზებურად გავრცელებული კანდიდოზი, რომელიც უპირატესად გვხვდება ჩვილებში. მისთვის დამახასიათებელია მთელ სხეულზე გავრცელებული გამონაყარი. ჰემატოგენურად გავრცელებული კანდიდოზის სადიაგნოსტიკო მსხვილკვანძოვანი გამონაყარი მიუთითებს გამომწვევის გავრცელებას როგორც კანზე, ასევე შინაგანან ორგანოებზეც. მსგავსი დაზიანებები ყველაზე ხშირად გვხვდება დაბალი იმუნური სტატუსის მქონე პირებში, თუმცა შეიძლება შეგვხვდეს ნეიტროფილების ნორმალური რაოდენობისა და ფუნქციის მქონე ინდივიდებშიც.
ქრონიკული კან-ლორწოვანი კანდიდოზი წარმოადგენს თმის, ფრჩხილებისა და ლორწოვანი ზედაპირების პერსისტულ ჰეტეროგენულ ინფექციას, რომელიც პერსისტირებს მკურნალობის მიუხედავად. დაავადება ყველაზე ხშირად იწყება ახალშობიობისას ან სიცოცხლის პირველ ორ დეკადაში, თუმცა იშვიათა შეიძლება უფრო მოგვიანებითაც გამოვლინდეს. მისთვის დამახასიათებელია გარკვეული მრავალფეროვნება, კერძოდ, ის შეიძლება ვლინდებოდეს მსუბუქი ფორმით და შემოიფარგლებოდეს კანის განსაზღვრული მიდამოთი ან/და ფრჩხილებით, ან გამოვლინდეს მძიმედ, კანდიდური გრანულომის სახით, რომლისთვისაც დამახასიათეფელია კანის დაზიანება და მასზე ეგზოფიტური ზრდა. ქრონიკული კან-ლორწოვანი კანდიდოზი ჩვეულებრივ, ასოცირებულია სპეციფიკურ იმუნოლოგიურ დარღვევასთან; ყველაზე ხშირად, აღინიშნება კანდიდას ანტიგენებით სტიმულაციის საპასუხოდ, T ლიმფოციტების პროლიფერაციისა და ციტოკინების გამოყოფის დარღვევები. პაციენტთა ნაწილში აღინიშნება STAT1 გენის მუტაცია, რის შედეგადაც ირღვევა გამა ინტერფერონის, ინტერლეიკინ 17-სა და ინტერლეიკინ 22-ის წარმოქმნა.
ქრონიკული კან-ლორწოვანი კანდიდოზი პაციენტთა ნახევარში ასოცირებულია პოლიენდოკრინოპათია-კანდიდოზი- ექტოდერმული დისტროფიის (APECED) სინდრომთან. მისი გამომწვევია აუტოიმუნური რეგულატორული (AIRE) გენის მუტაციები და ყველაზე ხშირად გვხვდება ფინელებში, ირანელ ებრაელებში, სარდინიელებში, ჩრდილო იტალიელებსა და შვედებში. ქრონიკული კან-ლორწოვანი კანდიდოზის მქონე პაციენტებში ძალიან იშვიათად ვითარდება გამომწვევის ჰემატოგენური გავრცელება, რამეთუ ნეიტროფილების ფუნქცია მატში ნორმალურია.
ღრმად ინვაზიური კანდიდოზი- მისი განვითარებისთვის არ არის აუცილებელი გამომწვევის სისხლისმიერი მოთესვა. მაგ. საყლაპავის ღრმა ინფექცია შეიძლება განვითარდეს საყლაპავის ზედაპირული მიკროდაზიანებების გზით მიკროორგანიზმის შეღწევისას ქვეშმდებარე ქსოვილებში. ანალოგიურად, კანის მიკროდაზიანებების შედეგად, შეიძლება გამომწვევმა შეაღწიოს სახსრებში, საშარდე გზებიდან შეიძლება გავრცელდეს თირკმლებში; ნაღვლის ბუშტსა და ღვიძლში ნაწლავებიდან და ა.შ. თუმცა, მიუხედავად ამისა, ღრმა ინვაზიური კანდიდოზის ყველაზე ხშირი მიზეზი მაინც გამომწვევის ჰემატოგენური მოთესვაა. მას შემდეგ, რაც მიკროორგანიზმი შეაღწევს სისხლის მიმოქეცვაში, იგი ნებისმიერ ორგანოში შეიძლება მოხვდეს, განსაკუთრებით, ხშირია მისი მოხვედრა და, შესაბამისად, დაავადების განვითარება თავის ტვინში, ქორიორეტინაში, გულსა და თირკმელში, ყველაზე იშვიათი კი ღვიძლსა და ელენთაში (ელენთაში ხშირია ნეიტროპენიულ პაციენტებში). ქორიორეტინისა და კანის დაზიანება ძალიან მნიშვნელოვანია, რამეთუ ამ დროს ყველაზე მეტად სავარაუდოა, სხვადასხვა ორგანოში მრავლობითი აბსცესების განვითარება.
დიაგნოზი
კანდიდური ინფექციის დიაგნოსტირება ეფუძვნება ფსევდოჰიფების ან ჰიფების ვიზუალიზაციას, რისთვისაც გამოიყენება ნიმუშის გრამის წესით, მეთენამინის ვერცხლით, ჰემატოქსილინ ეოზინითა და სხვა მეთოდებით შეღებვა.
მკურნალობა და პროფილაქტიკა
სამკურნალო მეთოდისა და პრეპარატის შერჩევა დამოკიდებულია დაავადების ფორმაზე. პროფილაქტიკა გულისხმობს მაღალი რისკის პაციენტებში სამკურნალო პრეპარატების პროფილაქტიკური დოზების მიცემას.
კან-ლორწოვანი კანდიდოზის დროს:
კანისმიერის დროს არჩევის პრეპარატია ადგილობრივი აზოლები, ალტერნატიულია ადგილობრივი ნისტატინი;
ვულვოვაგინალური კანდიდოზის დროს არჩევის პრეპარატია ორალური ორალური ფლუკონაზოლი ან აზოლური კრემი ან სანთელი, ალტერნატიულია ნისტატინის სანთელი;
ორალური რძიანას დროს არჩევის პრეპარატია კლოტრიმაზოლი, ალტერნატიულია ნისტატინი ან ფლუკონაზოლი;
საყლაპავის კანდიდოზის დროს არჩევის პრეპარატია ფლუკონაზოლის ტაბლეტი ან იტრაკონაზოლის ხსნარი, ალტერნატიულია კასპოფუნგინი, მიკაფუნგინი ან ამფოტერიცინ B.
გავრცელებული კანდიდიდოზის დროს ძირითადად ინტრავენური საშუალებები გამოიყენება დიდი სიფრთხილით.
სტატიის ავტორი: დავით მარგიშვილი
